OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO* /  
OFERTA WSPÓLNA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO*,
O KTÓRYCH MOWA W ART. 14 UST. 1A I 2 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (DZ. U. Z 2016 R. POZ. 239 
I 395)
	
POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:
Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach. 
W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.
Zaznaczenie „*”, np., „Krajowym Rejestrem Sądowym*/właściwą ewidencją*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „Krajowym Rejestrem Sądowym*/właściwą ewidencją*”.

I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie

1. Organ administracji publicznej,
    do którego jest adresowana oferta 		
2. Tryb, w którym złożono ofertę	Art. 16a ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie	
3. Rodzaj zadania publicznego)		
4. Tytuł zadania publicznego		
5. Termin realizacji zadania publicznego	Data rozpoczęcia		Data 
zakończenia		

II. Dane oferenta(-tów) 

1. Nazwa oferenta(-tów), numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby lub adres do korespondencji	
	
2. Inne dodatkowe dane kontaktowe, w tym dane osób upoważnionych do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. numer telefonu, adres poczty elektronicznej, numer faksu) 		
3. Nazwa, adres i dane kontaktowe jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie publiczne, o którym mowa w ofercie (należy wypełnić, jeżeli zadanie ma być realizowane przez oddział terenowy, placówkę lub inną jednostkę organizacyjną oferenta)	

4. Przedmiot działalności pożytku publicznego:	
1)	działalność nieodpłatna pożytku publicznego:

	
2)	działalność odpłatna pożytku publicznego:

	

III.	Informacja o sposobie reprezentacji oferenta(-tów) wobec organu administracji publicznej, 
w tym imiona i nazwiska osób upoważnionych do reprezentowania oferenta(-tów) wobec organu administracji publicznej wraz z przytoczeniem podstawy prawnej)

IV. Szczegółowy zakres rzeczowy oraz kalkulacja przewidywanych kosztów zadania publicznego

 1. Streszczenie zadania publicznego wraz ze wskazaniem miejsca jego realizacji 	

	

 2. Opis potrzeb wskazujących na celowość wykonania zadania publicznego wraz z liczbą oraz opisem odbiorców tego zadania	

	
 3. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego, 
w szczególności ze wskazaniem, w jaki sposób przyczyni się to do podwyższenia standardu realizacji zadania)	

	

 4. Zakładany(-ne) cel(e) realizacji zadania publicznego

5. Informacje o zakładanych rezultatach realizacji zadania publicznego	
Zakładane rezultaty zadania publicznego	Planowany poziom osiągnięcia rezultatów (wartość docelowa)	Sposób monitorowania rezultatów / źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika	

			

			
Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego
(należy opisać zakładane rezultaty zadania publicznego oraz produkty – o ile były wymagane, czy będą trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyni się do osiągnięcia jego celu)	

 6. Wybór realizatorów projektów	
 1) Zasady i tryb przeprowadzenia konkursu na realizatorów projektów), w tym jego warunki i kryteria:	

	
 2) Zasady, sposób monitorowania i oceny projektów zlecanych do realizacji realizatorom projektów:	

 7. Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego (opis musi być spójny z harmonogramem; ponadto opis powinien zawierać liczbowe określenie skali działań planowanych przy realizacji zadania publicznego, np. liczbę świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczbę odbiorców; należy uwzględnić także działanie polegające na przekazaniu środków realizatorom projektów)	

	

8. Harmonogram na rok ……………
(należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań; w przypadku oferty wspólnej obok nazwy działania należy podać nazwę oferenta realizującego dane działanie; należy uwzględnić także działanie polegające na przekazaniu środków realizatorom projektów; w przypadku większej liczby działań istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy; w przypadku zadania realizowanego w okresie dłuższym niż jeden rok budżetowy należy dołączyć załącznik nr 2.1 do oferty dla każdego roku odrębnie)	
Lp.	Nazwa działania (w przypadku oferty wspólnej przy nazwie działania należy wskazać oferenta odpowiedzialnego za realizację działania)	Planowany termin realizacji	Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy)	

1				
2				
3				
4				
5				
6				

9. Kalkulacja przewidywanych kosztów na rok ……………
(w przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy; w przypadku zadania realizowanego w okresie dłuższym niż jeden rok budżetowy należy dołączyć załącznik 
nr 2.2 do oferty dla każdego roku odrębnie)	
Kategoria
kosztu
	 Rodzaj kosztów
 (należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń)
	Liczba jednostek
	Koszt
jednostkowy
(w zł)
	Rodzaj miary 	Koszt
całkowity
(w zł)
	z wnioskowanej
dotacji 
(w zł)
	z innych środków finansowych)
(w zł)	 z wkładu osobowego) 
 (w zł)	z 
wkładu rzeczowego), )
 (w zł)	Numer(y) lub nazwa(-wy) działania(-łań) zgodnie 
z harmonogra-mem	
I	Koszty merytoryczne)	

 
	 
Nr
poz.
	
Koszty po stronie:

………………………………………. :
(nazwa oferenta)	  

	

	  

	

												
												
	Razem:							
II	Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne) 	
 	Nr
poz.	Koszty po stronie: 

………………………………………. :  
(nazwa oferenta)	  

	

	  

	

												
	Razem:							
III

	Planowane koszty poszczególnych oferentów ogółem):	
…………………….…………………………… :
(nazwa oferenta 1)							
		…………………….…………………………… :
(nazwa oferenta 2)							
	Ogółem:							

10. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego
	
Lp.	Nazwa źródła	Wartość	
1	Wnioskowana kwota dotacji	0 zł	

2	
Inne środki finansowe ogółem):
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 2.1 – 2.3)	
0 zł	
	2.1 	Środki finansowe własneBłąd: Nie znaleziono źródła odwołania)	0 zł	
	2.2	Środki finansowe z innych źródeł publicznychBłąd: Nie znaleziono źródła odwołania), )	0 zł	
		Nazwa(-wy) organu(-nów) administracji publicznej lub jednostki(-tek) sektora finansów publicznych, który(-ra,-re) przekazał(a, y) lub przekaże(-żą) środki finansowe): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... 		
	2.3	PozostałeBłąd: Nie znaleziono źródła odwołania)	
0 zł	
3	Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem:
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2)	0 zł	
	3.1	Wkład osobowy	0 zł	
	3.2	Wkład rzeczowy)	0 zł	
4	Udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego)	 0 %	
5	Udział innych środków finansowych w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji)	0 %	
6	Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji)	0 %	

11. Zasoby kadrowe przewidywane do zaangażowania przy realizacji zadania publicznego (należy opisać  kwalifikacje osób oraz ich sposób zaangażowania w realizację poszczególnych działań, z uwzględnieniem wolontariuszy oraz członków stowarzyszeń świadczących pracę społecznie) 	

12. Wycena wkładu osobowego przewidzianego do zaangażowania przy realizacji zadania publicznego (należy opisać sposób wyceny wkładu osobowegoBłąd: Nie znaleziono źródła odwołania), który zostanie zaangażowany przy realizacji zadania, wraz z podaniem cen rynkowych, na których podstawie jest szacowana jego wartość) 	
	
13. Wkład rzeczowy przewidziany do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego (należy szczegółowo opisać zasady oraz sposób wykorzystania wkładu rzeczowegoBłąd: Nie znaleziono źródła odwołania) w realizację poszczególnych działań oraz, o ile kalkulacja przewidywanych kosztów obejmowała wycenę wkładu rzeczowego, opisać sposób jego wyceny wraz z podaniem cen rynkowych, na których podstawie jest szacowana jego wartość)	

 14. Analiza wystąpienia ryzyka w trakcie realizacji zadania publicznego	
Nazwa działania	Opis ryzyka	Sposób minimalizacji ryzyka	

			

15. Inne informacje, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji przewidywanych kosztów  oraz oświadczeń zawartych na końcu oferty	
	
16. Informacje o wcześniejszej działalności oferenta(-tów) w zakresie, którego dotyczy zadanie publiczne, 
w tym informacje obejmujące dotychczasowe doświadczenia oferenta(-tów) w realizacji podobnych zadań publicznych  	

	

Oświadczam(y)), że:
1)	proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego 
oferenta(-tów);
2)   pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego*; 
3)	oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych;
4)  oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne;
5)	dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*;
6)	wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym 
i faktycznym;
7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem 
i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. 
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922).

.................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób 
upoważnionych do składania oświadczeń woli 

w imieniu oferenta)

	Data ........................................................

Załączniki:
2.1. Harmonogram realizacji zadania publicznego*.
2.2. Kalkulacja przewidywanych kosztów*.
2.3. Zatwierdzone sprawozdanie finansowe za rok ubiegły.
2.4. W przypadku gdy oferent nie podlega wpisowi w Krajowym Rejestrze Sądowym – potwierdzona za zgodność z oryginałem kopia aktualnego wyciągu z innego rejestru lub ewidencji, ewentualnie inny dokument potwierdzający osobowość prawną oferenta; nie dotyczy uczniowskich klubów sportowych oraz stowarzyszeń kultury fizycznej nieprowadzących działalności gospodarczej. Odpis musi być zgodny 
z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, niezależnie od tego, kiedy został wydany.
2.5. W przypadku gdy oferent jest spółką prawa handlowego, o której mowa w art. 3 ust. 3 pkt 4 ustawy z dnia 
24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie – potwierdzona za zgodność 
z oryginałem kopia umowy lub statutu spółki.

Załączniki do oferty realizacji zadania publicznego 

Załącznik nr 2.1

HARMONOGRAM REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO REALIZOWANEGO W OKRESIE DŁUŻSZYM NIŻ ROK BUDŻETOWY

 Harmonogram na rok ……………..
(należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań; w przypadku oferty wspólnej obok nazwy działania należy podać nazwę oferenta realizującego dane działanie; należy uwzględnić także działanie polegające na przekazaniu środków realizatorom projektów; w przypadku większej liczby działań istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy; w przypadku zadania realizowanego w okresie dłuższym niż jeden rok budżetowy należy dołączyć załącznik nr 2.1 do oferty dla każdego roku odrębnie)	
Lp.	Nazwa działania (w przypadku oferty wspólnej przy nazwie działania należy wskazać oferenta odpowiedzialnego za realizację działania)	Planowany termin realizacji	Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy)	

1				
2				
3				
4				
5				
6				

		Załącznik nr 2.2

PRZEWIDYWANA KALKULACJA KOSZTÓW

 Kalkulacja przewidywanych kosztów na rok …………………..
(w przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy; w przypadku zadania realizowanego w okresie dłuższym niż jeden rok budżetowy należy dołączyć załącznik 
nr 2.2 do oferty dla każdego roku odrębnie)	
Kategoria
kosztu
	 Rodzaj kosztów
 (należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń)
	Liczba jednostek
	Koszt
jednostkowy
(w zł)
	Rodzaj miary 	Koszt
całkowity
(w zł)
	z wnioskowanej
dotacji 
(w zł)
	z innych środków finansowych)
(w zł)	 z wkładu osobowego) 
 (w zł)	z 
wkładu rzeczowego), )
 (w zł)	Numer(y) lub nazwa(-wy) działania(-łań) zgodnie 
z harmonogra-mem	
I	Koszty merytoryczne)	

Nr
poz.
	
Koszty po stronie:
 
………………………………………. :
(nazwa oferenta)	  

	

	  

	

												
	Razem:							
II	Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne) 	
 	Nr
poz.	Koszty po stronie: 

………………………………………. :  
(nazwa oferenta)	  

	

	  

	

												
	Razem:							
III

	Planowane koszty poszczególnych oferentów ogółem):	 
…………………….…………………………… :
(nazwa oferenta 1)							
		 
…………………….…………………………… :
(nazwa oferenta 2)							
	Ogółem: