Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 5/20 
Burmistrza Miasta Gminy Gniew 
z dnia 2 stycznia  2020r

FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU
do zrealizowania w ramach Gniewskiego Budżetu Obywatelskiego
Uwaga:
1)	Wypełnienie wszystkich punktów oznaczonych oraz dołączenie listy poparcia dla projektu jest obowiązkowe.
2)	Wypełniony formularz wraz z listą poparcia należy złożyć w wersji papierowej w Sekretariacie Urzędu Miasta i Gminy Gniew - osobiście lub listownie na adres:
Urząd Miasta i Gminy Gniew, Pl. Grunwaldzki 1, 83-140 Gniew z dopiskiem: „Gniewski Budżet Obywatelski na rok 2020”
3)W przypadku przesyłki pocztowej decyduje data stempla pocztowego.

1.PODSTAWOWE INFORMACJE O PROJEKCIE	
TYTUŁ PROJEKTU:	
	
RODZAJ PROJEKTU:	   mały - do 17 500 zł 	
   duży - powyżej 17 500 zł	
SZCZEGÓŁOWY OPIS PROJEKTU: (należy wskazać czego dotyczy projekt, co zostanie wykonane i w jakim celu oraz na jakie potrzeby odpowiada projekt)	

	
DOSTĘPNOŚĆ:  
(wykazać dostępność projektu dla mieszkańców gminy Gniew np. komu będzie służył projekt i jakie grupy mieszkańców skorzystają na jego realizacji uwzględniając kryteria: społeczno-zawodowe, wieku, płci miejsca zamieszkania)	

	

2. ZASOBY I ELEMENTY POTRZEBNE DO REALIZACJI ORAZ ICH SZACUNKOWA WYCENA 
Należy wskazać etapy i szacunkowe koszty projektu - podać, jakie są jego części składowe, ile będzie kosztowała ich realizacja Należy uwzględnić podstawowe etapy lub części składowe projektu	
SZACUNKOWE KOSZTY POSZCZEGÓLNYCH CZĘŚCI REALIZACJI PROJEKTU	
lp.	część projektu	koszt brutto w zł	

			

			

			
			
ŁĄCZNIE:		
	
3.	ZAŁĄCZNIKI: 	
(obowiązkowo lista poparcia projektu, dodatkowo np. mapy, fotografie, szkice, opinie, kosztorysy, badania, itp.)	
1.	
	
2.	
	
3.	
	
4.	

4. DANE KONTAKTOWE WNIOSKODAWCY PROJEKTU	
imię i nazwisko	
	
adres zamieszkania	
	
telefon	
	
email	
	
PESEL	

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do wdrożenia Gniewskiego Budżetu Obywatelskiego, zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2018 r. poz. 1000) oraz Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych  i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE; wiem, że podanie danych jest dobrowolne oraz że mam prawo kontroli przetwarzania danych, które mnie dotycz ą, prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Administratorem danych osobowych jest Burmistrz Miasta i Gminy Gniew, Pl. Grunwaldzki 1, 83-140 Gniew.
Jednocześnie oświadczam, iż jestem zameldowana/y na terenie gminy Gniew.

………………………………
/ data i podpis wnioskodawcy /

LISTA POPARCIA PROJEKTU
zgłoszonego do realizacji w ramach Gniewskiego Budżetu Obywatelskiego

Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 5/20 Burmistrza Miasta i Gminy Gniew
z dnia 2 stycznia 2020 r 
Załącznik obowiązkowy do 
FORMULARZA ZGŁOSZENIA PROJEKTU

Nazwa/tytuł Projektu:	
	
Wpisując się na listę wyrażam równocześnie zgodę na:
1) przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do wdrożenia Gniewskiego Budżetu Obywatelskiego, zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2018 r. poz. 1000) oraz Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych  i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE; wiem, że podanie danych jest dobrowolne oraz że mam prawo kontroli przetwarzania danych, które mnie dotyczą, prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Administratorem danych osobowych jest Burmistrz Miasta i Gminy Gniew, Pl. Grunwaldzki 1, 83-140 Gniew.
2) ewentualną modyfikację, łączenie z innymi zadaniami albo wycofanie niniejszej propozycji przez jej autorów.
lp.	imię i nazwisko	adres zamieszkania	PESEL	podpis	

															

															

															

Uwaga w przypadku większej ilości podpisów należy dołączyć kolejną listę
Projekt musi zostać poparty przez:
25 osób powyżej 16 roku życia zameldowanych w gminie Gniew, w przypadku projektu małego, do 17 500 zł
50 osób powyżej 16 roku życia zameldowanych w gminie Gniew, w przypadku projektu dużego, powyżej 17 500 zł

Numer strony: ..........