Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 11/21
Burmistrza Miasta i Gminy Gniew
z dnia 19 stycznia 2021 r.
FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU
do zrealizowania w ramach Gniewskiego Budżetu Obywatelskiego
Uwaga:
1) Wypełnienie wszystkich punktów oznaczonych oraz dołączenie listy poparcia
dla projektu jest obowiązkowe.
2) Wypełniony formularz wraz z listą poparcia należy złożyć w wersji papierowej
w Sekretariacie Urzędu Miasta i Gminy Gniew - osobiście lub listownie na
adres:
Urząd Miasta i Gminy Gniew, Pl. Grunwaldzki 1, 83-140 Gniew z
dopiskiem: „Gniewski Budżet Obywatelski na rok 2021”
3) W przypadku przesyłki pocztowej decyduje data stempla pocztowego.

1.PODSTAWOWE INFORMACJE O PROJEKCIE	
TYTUŁ PROJEKTU:	

RODZAJ
PROJEKTU:
* niepotrzebne skreślić	mały - do 17 500 zł
duży - powyżej 17 500 zł	
SZCZEGÓŁOWY
OPIS PROJEKTU:
(należy wskazać czego dotyczy
projekt, co zostanie wykonane i
w jakim celu oraz na jakie
potrzeby odpowiada projekt)	

	
DOSTĘPNOŚĆ:
(wykazać dostępność projektu
dla mieszkańców gminy Gniew
np. komu będzie służył projekt i
jakie grupy mieszkańców
skorzystają na jego realizacji
uwzględniając kryteria:
społeczno-zawodowe, wieku,
płci miejsca zamieszkania)	

	
2. ZASOBY I ELEMENTY POTRZEBNE DO REALIZACJI ORAZ ICH SZACUNKOWA
WYCENA
Należy wskazać etapy i szacunkowe koszty projektu - podać, jakie są jego części składowe, ile będzie kosztowała ich
realizacja Należy uwzględnić podstawowe etapy lub części składowe projektu	
SZACUNKOWE KOSZTY POSZCZEGÓLNYCH CZĘŚCI REALIZACJI
PROJEKTU	
Lp.	Część projektu	Koszt brutto w zł	

			

			

ŁĄCZNIE:		
3.ZAŁĄCZNIKI:
(obowiązkowo lista poparcia projektu, dodatkowo np. mapy, fotografie, szkice, opinie, kosztorysy, badania, itp.)	
1		
2		
3		
4		
4. DANE KONTAKTOWE WNIOSKODAWCY PROJEKTU	
IMIĘ I NAZWISKO			
ADRES ZAMIESZKANIA			
TELEFON			
E-MAIL			
TRZY OSTATNIE CYFRY PESEL			

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY
Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego
i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych
w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego
przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L.
z 2016r. Nr 119, s.1 ze zm.) - dalej: „RODO” informuję, że:
1) Administratorem Państwa danych jest Burmistrz Miasta i Gminy Gniew, Plac
Grunwaldzki 1, 83-140 Gniew, sekretariat@gniew.pl, tel 58 5307919
2) Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się
Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania
danych osobowych za pośrednictwem adresu email: iod@gniew.pl lub
pisemnie na adres Administratora.
3) Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia
konsultacji społecznych dotyczących budżetu obywatelskiego na dany rok
budżetowy.
4) Dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art. 6 pkt 1 lit. c, e RODO
w związku z art. 5a ust. 2 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie
gminnym oraz uchwałą Rady Miejskiej w Gniewie Nr V/34/19 z dnia
30.01.2019 r. w sprawie ustalenia zasad i trybu przeprowadzania konsultacji
społecznych z mieszkańcami w ramach Gniewskiego Budżetu Obywatelskiego.
5) Dane osobowe będą przetwarzane na podstawie obowiązujących przepisów
prawa, przez okres niezbędny do realizacji celu, o którym mowa w pkt. 3 tj.
przez okres 5 lat oraz w celach archiwalnych przez okresy wynikające
z jednolitego rzeczowego wykazu akt bądź przepisów archiwalnych.
6) Dane osobowe będą ujawniane osobom działającym z upoważnienia
administratora, mającym dostęp do danych osobowych i przetwarzającym je
wyłącznie na polecenie Administratora, chyba że wymaga tego prawo UE lub
prawo państwa członkowskiego. osobowe będą również udostępnione
podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa lub
umów łączących te podmioty z Administratorem, w tym przetwarzającym
dane na zlecenie.
7) Dane osobowe będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, lecz nie będą
podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym o profilowaniu.
8) Dane osobowe nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy
(obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię).
9) W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych, przysługują
Państwu następujące prawa:
a) prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;
b) prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych;
c) prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
d) prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych
(ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że
przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia
o ochronie danych osobowych (RODO);
10) Podanie przez Państwa danych osobowych jest obowiązkowe.
Nieprzekazanie danych skutkować będzie brakiem realizacji celu, o którym
mowa w punkcie 3.

								………………………………
							/ data i podpis wnioskodawcy /